Nom* :

Adresse :

Ville :

Province :

Code Postal* :

Téléphone* :

Courriel* :

Votre assurance a-t-elle déjà été annulée ou refusée?*

Oui

Non

Votre résidence est-elle présentement assurée?*

Oui

Non

Veuillez fournir des renseignements concernant la dernière assurance automobile souscrite.

Assureur :

Numéro de Police :

Date d’échéance :

jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

année 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041

Quand doit commencer la protection?

jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

année 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041

Votre date de naissance?

jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

année 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963

---

Renseignements de la propriété :

Type de résidence* :

Résidence Principale

Chalet Estival

Chalet à l’année

Terrain Louer

Autre

Est-ce que vous êtes* :

Propriétaire

Locataire

Année de construction :

Si la résidence a plus de 20 ans, lequel de ces éléments a été remplacé ?

Fournaise

Toit

Électricité

Plomberie

La résidence est-elle équipée d’un système d’alarme?*

Non

Vol seulement

Feu seulement

Vol et feu

Si Oui, alarme…

Reliée

Non Reliée

La propriété a-t-elle une piscine?*

Oui

Non

Proximité des services d’incendie* :

300 mètres d’une borne-fontaine

8km d’une caserne de pompiers

ni l’un ni l’autre

Renseignement pour les rabais*

Je n’ai pas d’hypothèque

Je ne fume pas

---

Montant d’assurance demandé :

Bâtiment* :

Contenu* :

Responsabilité civile* :

500 000 $

1 000 000 $

2 000 000 $

Franchise* :

300 $

500 $

1 000 $

Sinistre Récent :

Date du sinistre :

 Vol par Infraction

jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

année 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963

 Incendie

jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

année 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963

 Dégât d’eau

jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

année 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963

 Autre

jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

année 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963

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