Nom* :

Adresse :

Ville :

Province :

Code Postal* :

Téléphone* :

Courriel* :

Votre assurance a-t-elle déjà été annulée ou refusée?*

Oui

Non

Pour quel raison?

Votre véhicule est-il présentement assuré?*

Oui

Non

Veuillez fournir des renseignements concernant la dernière assurance automobile souscrite.

Assureur

Numéro de Police

Date d’échéance

jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

année 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041

Avez-vous eu une assurance durant 12 mois consécutifs au cours des 6 dernières années?

Oui

Non

Quand doit commencer la protection?

jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

année 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041

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Renseignements des conducteurs :

Conducteur 1	Conducteur 2	Conducteur 3
Nom* : Age* : Année avec un permis au Canada* : Classe du permis* : 1A 5 6A Sexe* : M F État civil* : Marié(e) Célibataire Conjoint(e) de fait Cours de conduite?* Oui Non Retraité?* Oui Non Condamnation pour infraction mineure au cours des 3 dernières années?* 0 1 2 3 Plus de 3 Condamnation pour infraction majeure (conduite dangereuse ou avec facultés affaiblies, refus du test d’alcoolémie) au cours des 3 dernières années?* 0 1 2 3 Plus de 3 Le permis d’un de ces conducteurs a-t-il été suspendu ou révoqué au cours des 5 dernières années?* Oui Non Un de ces conducteurs a-t-il eu un accident ou une demande d’indemnisation au cours des 6 dernières années?* Oui Non Le véhicule sera-t-il conduit par une personne atteinte d’infirmité physique ou mentale de nature à effectivement nuire à la conduite?* Oui Non Veuillez déclarer notamment tout borgne ou toute personne amputée d’une main, d’un pied ou d’un membre ou en ayant perdu l’usage.	Nom : Age : Année avec un permis au Canada : Classe du permis : 1A 5 6A Sexe : M F État civil :Quiest Marié(e) Célibataire Conjoint(e) de fait Cours de conduite? Oui Non Retraité? Oui Non Condamnation pour infraction mineure au cours des 3 dernières années? 0 1 2 3 Plus de 3 Condamnation pour infraction majeure (conduite dangereuse ou avec facultés affaiblies, refus du test d’alcoolémie) au cours des 3 dernières années? 0 1 2 3 Plus de 3 Le permis d’un de ces conducteurs a-t-il été suspendu ou révoqué au cours des 5 dernières années? Oui Non Un de ces conducteurs a-t-il eu un accident ou une demande d’indemnisation au cours des 6 dernières années? Oui Non Le véhicule sera-t-il conduit par une personne atteinte d’infirmité physique ou mentale de nature à effectivement nuire à la conduite? Oui Non Veuillez déclarer notamment tout borgne ou toute personne amputée d’une main, d’un pied ou d’un membre ou en ayant perdu l’usage.	Nom : Age : Année avec un permis au Canada : Classe du permis : 1A 5 6A Sexe : M F État civil : Marié(e) Célibataire Conjoint(e) de fait Cours de conduite? Oui Non Retraité? Oui Non Condamnation pour infraction mineure au cours des 3 dernières années? 0 1 2 3 Plus de 3 Condamnation pour infraction majeure (conduite dangereuse ou avec facultés affaiblies, refus du test d’alcoolémie) au cours des 3 dernières années? 0 1 2 3 Plus de 3 Le permis d’un de ces conducteurs a-t-il été suspendu ou révoqué au cours des 5 dernières années? Oui Non Un de ces conducteurs a-t-il eu un accident ou une demande d’indemnisation au cours des 6 dernières années? Oui Non Le véhicule sera-t-il conduit par une personne atteinte d’infirmité physique ou mentale de nature à effectivement nuire à la conduite? Oui Non Veuillez déclarer notamment tout borgne ou toute personne amputée d’une main, d’un pied ou d’un membre ou en ayant perdu l’usage.

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Renseignements sur les sinistres :

Accident non-responsable	Date jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 année 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963	Conducteur 1 2 3
Accident responsable	Date jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 année 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963	Conducteur 1 2 3
Accident partiellement responsable	Date jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 année 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963	Conducteur 1 2 3
Bris de pare-brise, vandalisme ou vol	Date jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 année 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963	Conducteur 1 2 3

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Renseignements sur le véhicule :

Marque* :

Année* :

Modèle* :

Style :

2-Portes

2-Portes Coupé

4-Portes

4-Portes Coupé

Wagon

SUV

Pick-up

Van

Est-ce que votre véhicule est financé ou loué?*

Oui

Non

Veuillez indiquer le créancier ou la compagnie de location

Utilisation :

Plaisir

Navette

Travail partiel

Travail

Kilométrage annuel* :

0 - 5 000

5 001 - 10 000

10 001 - 15 000

15 001 - 20 000

20 001 - 25000

Plus de 25000

Ce véhicule est-il utilisé pour se rendre au travail, à l’école ou jusqu’à un point d’arrêt d’un moyen d’un transport en commun?*

Oui

Non

Quel est la distance aller seulement?

Qui est le conducteur principal?*

Conducteur 1

Conducteur 2

Conducteur 3

Quel est le nombre total des voitures de tourisme dont les propriétaires résident avec le proposant (y compris les véhicule déjà inscrits).

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Montant d’assurance demandé :

Responsabilité civile* :

500 000 $

1 000 000 $

2 000 000 $

Franchise collision* :

250 $

500 $

1 000 $

Franchise tous risques* :

250 $

500 $

1 000 $

(*) Champs obligatoires.